3　诊断

3.1　诊断要点

3.1.1　病史

多见于女性，有膝关节劳损、负重史，病程较长。

释义

·女性在45岁后进入围绝经期,体内雌激素水平变化较大,一旦与人体正常的生理浓度相差较大时,就容易引起软骨细胞代谢的紊乱,或是软骨基质的降解,并逐步引起软骨组织的退行性改变。髌骨软骨作为机体受力较大的关节软骨,产生退变的反应会更加显著。因此,女性进入45岁之后发生髌骨软骨软化症的概率大大增加,这可能与女性体内雌激素水平持续下降具有较大的关系。

·髌骨软骨软化是一个慢性进展的过程,是在膝关节负重状态下长期反复磨损,使软骨面发生软化、纤维化,甚至软骨下骨质外露、增殖等,引起膝关节慢性疼痛、负重困难。

3.1.2　症状体征

发病初期只感觉膝部疲软无力，加重时髌骨深面疼痛，上下楼梯时明显，休息后疼痛消失；屈膝久坐或下蹲下跪时疼痛加重，半蹲痛是本病的重要征象。单纯髌骨软骨损伤时，无关节积液；后期形成髌股关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。常见体征为髌骨周缘关节面压痛。

释义

·发病初期,髌骨软骨软化的早期阶段,软化表面变得粗糙,弹性较正常下降,可见软骨碎片脱落,在应力刺激较大的部位有小沟状病变或软骨表面凹凸不平,软骨的完整性尚可。当出现负重行走时,软骨面承受的压力突然增高,关节张力增高,通过滑膜、关节囊和髌下脂肪垫游离神经末梢的信号传递和反馈,产生疲软感,这是人体自身对机体内外各种刺激的一种保护反应。伴随软骨病变的逐渐进展,软骨下骨开始出现增生硬化反应。软骨下骨神经末梢丰富,当承受的载荷过大或者发生软骨下骨轻微骨折时,均可刺激其神经末梢引起髌骨疼痛。髌骨内静脉淤血引起骨内压升高,亦可刺激骨内神经引起疼痛,因此加重时髌骨深面疼痛。

·生物力学研究证实,膝关节屈曲度越大,髌股关节受到的压力越重。屈膝30°时,髌股间压力与体重相等,屈膝60°时其压力4倍于体重,屈膝90°时则是体重的6倍。因此,半蹲痛是本病的重要征象,上下楼梯时明显,休息后疼痛消失；屈膝久坐或下蹲下跪时疼痛加重。如果长期在半蹲位持续用力或过度负荷,则必然使髌骨软骨和整个髌骨能承受的生理应力的功能遭受破坏,发生局部软骨和骨的超负荷性病理改变。这种超负荷必然通过关节软骨而传递。这种使软骨和骨超负荷的应力,首先破坏软骨基质中的 “拱形纤维结构”和 “薄壳结构”,进而破坏基质胶原和细胞,使软骨细胞发生退变。

·髌骨软骨病变进展的同时,滑膜可出现反应性充血、炎性细胞浸润,滑膜毛细血管通透性增加,炎性渗出,出现关节积液。病变后期关节滑膜呈绒毛样增生、肥厚、失去弹性,滑膜皴襞重叠、增厚。

3.1.3　特殊检查

3.1.3.1　髌骨摩擦试验

检查时，使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，可有粗糙的摩擦感、摩擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验呈阳性。

3.1.3.2　单腿下蹲试验

患者单腿持重，逐渐下蹲至90°～135°时，出现疼痛、发软、蹲下后单腿不能起立。

3.1.4　影像检查

3.1.4.1　X线检查

患膝X线正侧位及髌骨切线位片示：早期无异常；晚期因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

释义

·软骨的变性退化,机体的代偿修复,使软骨下骨质增生,形成关节边缘的骨赘和关节面增生、硬化等改变,因为应力不平衡使髌骨出现关节面锯齿样不平整、软骨下骨密度增高、骨质增生等X线征象,是本病影像诊断的主要依据。

3.1.4.2　CT、MRI检查

X线片难以诊断时，可行MRI检查，以明确有无软骨病变，避免漏诊。

释义

·CT检查可见到髌股关节间隙不等宽,髌骨外移和软骨下囊性变及软骨缺损。

·常规的 SE序列即可显示关节软骨,特殊序列如梯度回旋T1W1、FS-T2W可更加清晰地显示关节软骨的形态。MRI的Rose分期标准：Ⅰ期：髌骨软骨轮廓正常,髌软骨信号改变,髌骨软骨点状、线状低信号；Ⅱ期：髌骨软骨形态异常,髌骨软骨毛糙、肿胀、不规则,部分软骨不连续；Ⅲ期：髌骨软骨表面不规则,伴局限性变薄,深层断裂,髌骨软骨呈蟹肉样改变；Ⅳ期：髌骨软骨缺损、溃疡及软骨下骨暴露,破损髌骨软骨下可出现囊变,见图1。