5.2　非手术治疗

5.2.1　一般疗法

本法适用于青少年患者，因其有较好的潜在自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果。对成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者，也可采用非手术疗法。一般病变范围越小，越易修复。对单侧髋关节病变，患侧应严格避免负重，可持拐杖、戴坐骨支架、用助行器行走；双髋同时受累，应卧床或坐轮椅；如髋部疼痛严重，卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。理疗能缓解症状，但持续时间较长，一般需6～24个月或更长时间。治疗中应定期拍摄X线片检查，至病变完全愈合后才能负重。

5.2.2　药物治疗

5.2.2.1　中药内治

5.2.2.1.1 气滞血瘀证

治法：行气活血，破积散瘀。

主方：桃红四物汤 （《医垒元戎》）加减。

常用药：当归、川芎、白芍、生地黄、桃仁、红花、枳壳、香附、延胡索。

5.2.2.1.2 筋骨劳损证

治法：补益肝肾，强壮筋骨。

主方：补肾壮筋汤 （《伤科补要》）加减。

常用药：熟地黄、当归、牛膝、山茱萸、茯苓、川续断、杜仲、白芍、青皮、五加皮、骨碎补、鹿角胶。

5.2.2.1.3 寒湿凝滞证

治法：散寒祛湿，温经通脉。

主方：宣痹汤 （《温病条辨》）加减。

常用药：防风、苍术、桂枝、制川乌、制草乌、络石藤、薏苡仁、当归。

5.2.2.1.4 骨蚀痰湿证

治法：益气摄血，化痰渗湿。

主方：温胆汤 （《三因极一病证方论》）加减。

常用药：半夏、竹茹、枳实、橘皮、炙甘草、白茯苓、丹参、郁金、怀牛膝。

5.2.2.1.5 内损酒精证

治法：清热利湿，活血通络。

主方：苓桂术甘汤 （《金匮要略》）加减。

常用药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、当归、桃仁、红花、枳壳、制香附、延胡索。

5.2.2.1.6 气血两虚，肝肾亏损证

治法：补气血，养肝肾为主。

主方：和营止痛汤、左归丸、右归丸、复方巴戟天合剂。

常用药：赤芍、当归、川芎、苏木、陈皮、桃仁、川续断、乌药、乳香、没药、川木通。

5.2.2.2　中药外治

5.2.2.2.1 中药沐浴法：基本方药为骨碎补、透骨草、伸筋草、莪术、丹参、川芎等。

5.2.2.2.2 中药外洗法：基本方药为威灵仙、透骨草、钩藤、苏木、荆芥等。

5.2.2.2.3 中药敷贴法：对于早期症状明显者，采用双柏散类以清营凉血、

消肿止痛；对于活动不利者，采用狗皮膏舒筋活络、温经散寒、活血通痹。

5.2.2.3　中成药

左归丸：适用于股骨头缺血性坏死属肝肾阴虚证。

右归丸：适用于股骨头缺血性坏死属肝肾阳虚证。

仙灵骨葆胶囊：适用于股骨头缺血性坏死属肝肾亏虚证合并骨质疏松症。

释义

·非手术治疗的目的主要在于减轻症状,恢复功能,预防股骨头塌陷,延缓病程进展,延长髋关节生存时间。非手术治疗适用于疾病的各期。限制负重,或用下肢外展、内旋位牵引或支具,缓解关节周围软组织痉挛,减小关节内压力,增加髋臼对股骨头的包容。中医药辨证施治股骨头坏死有肯定的疗效,尤其对于早期未塌陷的股骨头坏死效果较好。常用的是活血化瘀法、益气填髓法和补肾壮骨法。中药作用机制包括改善骨的微循环,增加血流量,降低骨内压,抑制血小板聚积,减轻骨坏死程度,促进骨坏死修复等,最近还发现中药具有促进血管生长和保护微循环的作用。

·气滞血瘀证患者,可予髋关节制动,治以行气活血,通络止痛,方用《医垒元戎》桃红四物汤。熟地15g,当归15g,白芍10g,川芎8g,桃仁9g,红花6g。方中桃仁、红花、川芎活血化瘀,熟地补血养阴,改为生地可加强活血作用,当归补血养肝,活血止痛,白芍敛阴养肝,缓急止痛。方中活血养血,以活血为主。行中有补,则行而不泄；补中有行,则补而不滞。诸药共奏活血化瘀、消肿止痛之功。

·筋骨劳损证患者,在避免过度劳累加重病情的基础上,治以补益肝肾,强壮筋骨,方用《伤科补要》卷三补肾壮筋汤。熟地黄12g,当归12g,牛膝10g,山茱萸12g,茯苓12g,续断12g,杜仲10g,白芍10g,青皮5g,五加皮10g。方中熟地补血养阴,当归补血养肝,活血止痛,牛膝、山萸、川断、杜仲等补肝肾,强筋骨。诸药共奏补益肝肾,强壮筋骨之功。

·寒湿凝滞证患者,注意局部保暖的基础上,治以散寒祛湿,温经通脉,方用宣痹汤。其方出自《林如高正骨经验》。防风6g,苍术6g,桂枝6g,制川乌3g,制草乌3g,络石藤9g,薏苡仁30g,当归9g。方中防风、桂枝祛风胜湿,温经通阳,制川乌、制草乌辛热,去经络中寒湿,络石藤祛风通络,苍术、薏苡仁健脾、渗湿除痹,当归补血和血止痛。此八味药配伍祛风、散寒、除湿、活络、止痛,共奏散寒祛湿、温经通脉之功。

·骨蚀痰湿证患者,治以益气摄血,化痰渗湿,方用《三因极一病证方论》温胆汤。半夏6g,竹茹6g,枳实6g,陈皮9g,炙甘草3g,茯苓5g。方中以半夏为主,降逆和胃,燥湿化痰,为主药。辅以竹茹清热化痰,止呕除烦；枳实行气消痰,使痰随气下。佐以陈皮理气燥湿；茯苓健脾渗湿,俾湿去痰消。使以甘草调和诸药。

·内损酒精证患者,在改变嗜酒陋习的前提下,可配以清热利湿,活血通络,方用《金匮要略》苓桂术甘汤。茯苓12g,桂枝9g,白术6g,甘草炙6g。方中茯苓健脾,渗淡利湿；桂枝温阳降逆,并助茯苓气化以行水；白术健脾燥湿,使中焦健运,则水湿自除；炙甘草健脾补中,调和诸药。

·气血两虚,肝肾亏虚证患者,需补气血、养肝肾为主,方用《伤科补要》和营止痛汤、《景岳全书》的左归丸、右归丸、王和鸣经验方复方巴戟天合剂。赤芍9g,当归9g,川芎6g,苏木8g,陈皮6g,桃仁6g,续断12g,乌药9g,没药6g,木通6g,甘草6g。左归丸、右归丸均出自《景岳全书》,其中左归丸由大怀熟地250g,山药120g(炒),枸杞子120g,山茱萸肉120g,川牛膝90g(酒洗,蒸熟,精滑者不用),菟丝子120g(制),鹿角胶120g(敲碎,炒珠),龟胶120g(切碎,炒珠)组成。右归丸由大怀熟地250g,山药120g(炒),山茱萸90g(微炒),枸杞120g(微炒),鹿角胶120g(炒珠),菟丝子120g(制),杜仲120g(姜汤炒),当归90g(便溏勿用),肉桂60g(可渐加至120g),制附子60g(可渐加至150～160g)组成。复方巴戟天合剂,由巴戟天9g,丹参9g,三七3g,郁金9g,枸杞9g,骨碎补9g,补骨脂9g,淫羊藿9g,川断12g,木瓜6g,党参9g,黄芪15g组成。主要用药中当归补血养肝,活血止痛,赤芍、苏木行瘀止痛,桃仁、川芎活血化瘀,续断补肝肾,续筋骨,调血脉,乳香调气活血。

·中成药的功效及主治

左归丸：功效滋阴补肾,填精益髓。主治真阴不足证。症见自汗盗汗,头晕眼花,耳聋失眠,口燥舌干,腰酸腿软,遗精滑泄,舌红少苔,脉细。

右归丸：功效温补肾阳,填精止遗。主治肾阳不足,命门火衰所致腰膝酸冷,精神不振,怯寒畏冷,阳痿遗精,大便溏薄,尿频而清。

仙灵骨葆胶囊：功效滋补肝肾,活血通络,强筋壮骨。主治骨质疏松和骨质疏松症,骨折,骨性关节炎,骨无菌性坏死等。

·预防

保护性负重：一般认为单纯保护性负重不能阻止病情的发展,但有可能延缓塌陷发生、减轻塌陷程度、减轻疼痛。可使用双拐以减轻疼痛,减少负重,防止塌陷,为修复创造条件。

功能锻炼：正确的功能锻炼不仅是促使关节功能恢复的一种有效手段,也是减少病残率与降低病残程度、增强患者信心,是提高患者战胜疾病的能力不可缺少的方法。对于股骨头缺血性坏死已经发生髋关节功能障碍,或施行各种保髋手术后,应十分重视功能锻炼。功能锻炼要贯彻筋骨并重、动静结合的原则,以主动为主,被动为辅,注意动作协调,循序渐进,并根据不同的分型、功能受限程度及体质,选择适宜的站立、坐位、卧位方式进行功能锻炼,着重改善功能与增加肌肉力量。通过锻炼还可以改善头臼之间的匹配,改善局部血液循环,促进坏死修复。

对于病情需要长期大量使用激素的患者,应定期做MRI检查,有助于及时发现股骨头缺血性坏死。一旦坏死需根据坏死部位、范围,决定是否限制负重,预防股骨头塌陷。

通过多种途径进行科普教育,宣传酗酒的危害,培养国民的健康生活习惯,使患者充分了解股骨头缺血性坏死的性质与后果,能有效预防酒精性股骨头缺血性坏死。本病影响关节活动功能,经过保髋治疗能避免或延缓人工关节置换。即使关节严重损坏,由于现代人工关节置换技术已经十分成熟,也可使绝大多数患者获得一个正常的关节功能。