第三节　早产儿母乳喂养的医疗经济学

一、早产儿生存现状

据2012年5月《全球早产儿报告》（Born too Soon）统计，全球早产发生率> 10%，每年新增1 500万，占全球活产儿的11.1%，每年死亡早产儿110万，占新生儿死亡的36%，是最主要原因之一。大多数国家的数据显示早产发生率还在逐渐上升，我国早产儿发生率在7.0%左右，早产已成为我国婴儿死亡的首位死因，早产儿中的围产儿死亡率较正常足月儿高4~6倍。此外，早产儿出生后，如果未及时采取有效的综合干预，其生长发育和营养状况等都将明显落后于正常足月儿。早产儿脑瘫、慢性肺部疾病、视觉和听觉缺陷的比例也明显高于正常足月儿。

随着医疗技术的进步和治疗方案的不断优化，早产死亡率逐步下降，早产儿可通过经济有效的手段得以救治。四分之三以上的早产并发症是可通过非新生儿重症监护而得以降低控制。在发达国家，半数胎龄24周早产儿可以生存。在低收入国家，半数胎龄32周的早产儿却因保温不足、缺少母乳喂养及有效的抗感染治疗或呼吸疾患而死亡。在过去的十多年中，许多国家通过提高医护人员医疗水平和加强医疗设备配备使早产死亡率降低了一半。但是存活率的上升也意味着早产相关并发症发生率升高，包括致死/致残性疾病，如坏死性小肠结肠炎、败血症和神经发育受损。早产儿的医疗花费占所有住院新生儿医疗花费的47%，出生胎龄越小，体重越小，住院时间越长，呼吸支持、手术等医疗资源消耗也越多。

二、母乳喂养能降低早产相关疾病发生率

母乳的分泌量和成分都充分适应新生儿和母亲的需求，母乳成分不断变化以适应新生儿的生存需求，促进其生长发育。母乳的保护作用是源于其营养成分、生物活性、免疫调控、表观遗传学等协同作用的结果。而且母乳的保护作用与不同疾病的发病机制有关，如母乳对晚发败血症的保护机制与炎症相关疾病如坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良和早产儿视网膜病的机制可能就有所不同。母乳降低疾病的效果呈剂量相关性，意味着母乳剂量越高，保护作用越大。临床荟萃分析研究显示，母乳喂养的极低体重儿坏死性小肠结肠炎的发生率降低4%，严重坏死性小肠结肠炎的发生率降低2%，晚发败血症发生率降低5%，严重早产儿视网膜病发生率降低7.6%。随着我们对母乳重要性的认识在不断提高，母乳所具有的不可复制、无可替代的属性也在不断得到验证。

三、早产儿母乳喂养的经济价值

目前我国的医疗卫生决策研究主要关注医疗措施的临床有效性、安全性和社会价值，对医疗经济学的研究相对较少。随着早产儿存活率的不断上升，有必要开展相关的医疗经济学研究。推动早产儿母乳喂养，不仅能够提高早产儿存活率，改善早产儿健康结局，对于患儿家庭、医疗机构和整个社会来说也有重要的医疗经济学价值，由于目前国内这方面的研究开展较少，我们参考国外的相关研究进行阐述。

（一）住院期间相关疾病和母乳喂养医疗价值

早产相关的费用包括住院期间的医疗费用、成长至成年后的护理与康复费用及社会花费等。早产儿住院期间的医疗费用与出生胎龄和出生体重相关，胎龄越小，出生体重越低、其住院时间越长，并发症的发病率越高，所需的呼吸支持、手术和其他医疗资源就越多。就经济负担而言，这个阶段也与医院及早产儿家庭的相关性很高。不同研究结果显示极低体重早产儿相关并发症的医疗成本非常高昂，如胎龄24周的早产儿在住院期间的医疗花费平均为576 972美元（按2015年美元汇价计算，下同），而足月儿花费仅为930美元，将极低和超低体重儿养育至18岁所需的花费分别为106 174美元及162 816美元，而足月儿仅需39 329美元。由此可见，早产儿的救治会对家庭和社会造成沉重的经济负担，其费用支付主要因其严重的并发症和合并症所导致的远期不良结局；母乳喂养由于可改善早产儿的短期及远期的不良结局，从而大大节约相关费用。

（二）坏死性小肠结肠炎和败血症

坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是一种新生儿急性肠道炎症性疾病，其发病原因尚不完全明确，主要影响因素包括早产、喂养不当、肠道感染和菌群失调、缺氧缺血及再灌注损伤等，可能引起肠道穿孔、腹膜炎等，重者甚至可能导致多脏器功能衰竭，严重威胁患儿生命安全。NEC常伴发多种疾病，不同国家和地区NEC的发病率和病死率报道差异很大。极低体重儿NEC发病率在美国高达6.0%~11.5%，日本为3.1%，2015—2018年间国内研究调查显示，出生胎龄< 32周的早产儿中NEC发生率约为4.8%，≥ 32周的早产儿NEC发生率为1.8%。NEC和败血症还可能导致较高的死亡率，NEC约21%，败血症约20%，以及严重的远期问题（如神经发育缺陷）。

M Assad等在2016年纳入293例胎龄23~34周早产儿的一项研究结果显示，纯母乳喂养的早产儿更快达到足量喂养，NEC的发生率更低，由此可节约的费用达每人平均106 968美元。另一项研究显示纯母乳喂养因降低NEC发病率从而降低NEC相关医疗费用达86%。

新生儿败血症也是NICU常见并发症，在低体重儿中发生率高达16%。败血症患儿住院时间比平均住院时间多5.9天，按照英国NICU每日住院费用630英镑计算，每例败血症需多花3 717英镑。母乳喂养可降低败血症相关医疗费用达12%。Patal等在2013年的一项研究中分析生后28天内母乳喂养量与住院期间败血症发生率与医疗费用的关系，发现生后28天内的日均母乳量与败血症发生率降低相关（OR：0.98；95%CI：0.97，1.00；P = 0.008），同时按日均母乳摄入量分组结果显示，低喂养量（< 25ml/（kg·d）组的NICU住院费用比中、高喂养量组显著增加。

在早产儿住院期间进行母乳喂养可通过降低NEC和败血症的发生率，可减少每例早产儿平均583英镑的医疗费用，同时缩短住院时间并加速病床的周转，对家庭和医院而言均大有裨益。

（三）支气管肺发育不良

支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是极低体重早产儿易发生的不良结局之一，一旦发生易导致高昂的花费。Aloka L等研究了亲母母乳喂养对减少BPD发生率的影响及节约的相关费用，发现亲母母乳喂养可有效降低BPD的发生率，亲母母乳喂养的早产儿发生BPD的概率较无亲母母乳者下降63%，并且与喂养量呈负相关，每增加10%的亲母母乳喂养量可降低BPD发生率9.5%。合并BPD的患儿平均住院花费为269 004美元，而非BPD患儿仅为117 078美元，前者的平均每日住院费用为2 445美元，而后者为2 195美元。这仅仅是在住院期间减少的费用，BPD患儿出院后仍会因该病支付更多的医疗与康复花费。

（四）长期健康结局与出院后费用节约

住院期间早产儿相关并发症还预示着患儿容易发生远期慢性疾病，需要再入院或后续治疗。研究证实，母乳喂养儿出院后的远期不良结局及并发症发生率都显著降低，这表明了母乳喂养还会带来远期积极的健康和经济影响。

1.白血病

急性白血病是儿童最常见肿瘤性疾病，该疾病发生率很低，约0.04%（至15岁），在足月儿与早产儿间没有显著差异，研究结果显示纯母乳喂养能降低白血病发生率8.6%，急性白血病的住院治疗时间约为84~210天，疾病治疗和相关并发症如感染（占治疗费用的18%），使得该疾病平均治疗费用高达114 456英镑，因此母乳喂养对该疾病的经济效益非常可观。

2.急性中耳炎

急性中耳炎是需要医生诊断治疗的非重症疾病。英国数据显示，若单看门诊不包含远期治疗如抗生素等，治疗费用约46英镑。母乳喂养可降低急性中耳炎发生率约60%。

3.神经发育障碍

神经发育障碍可包含多种发育障碍，包括视力障碍、听力障碍、行动障碍，可分为轻微、中度或重度等不同等级。很多病症是早期住院期间因NEC或败血症而留下的远期并发症，可能需要终生医学治疗和社会支持。与配方奶喂养比较，母乳喂养可降低致残率1.4%，具有统计学差异。虽然降低比例不大，但由于每例平均医疗费用非常高昂，约在14 000英镑（轻度障碍）到365 000英镑（严重障碍），可见母乳喂养在这方面的经济效益之巨大。

4.肥胖以及其对糖尿病和冠心病的影响

（1）肥胖：

儿童肥胖可导致成年肥胖。肥胖并发症包括增加了2型糖尿病和冠心病的风险。母乳喂养能降低20.7%的儿童肥胖发生率，因此可以降低患上述两种疾病的风险。

（2）2型糖尿病：

2型糖尿病的确诊平均年龄约55岁，患者需终身治疗。按平均期望寿命约75岁计算，这就预示后续20年的治疗费用约每年787英镑。出生后母乳喂养能有效降低糖尿病的风险，每降低一例糖尿病，意味着母乳喂养儿在55年后可节约医疗费用15 740英镑，按贬值率3.5%计算，出生后母乳喂养作干预手段介入时，其喂养价值为1 627英镑。

（3）冠心病：

冠心病是最常见的心脏病，平均确诊年龄为65岁。按平均期望寿命75岁可计算未来10年的治疗费用。英国冠心病的年均医疗费用约1 974英镑，每例病患10年总治疗费用为19 740英镑，按贬值率3.5%计算，早期母乳喂养实际价值每例1 605英镑。母乳喂养可直接或间接降低这些病症严重性及发生率，因此每个母乳喂养的早产儿可节约直接医疗费用321.27英镑。

早产儿短期急性并发症主要与医院、家庭负担相关，而远期并发症所产生的费用则涉及整个医疗系统包括政府、保险和纳税人。在早产儿出生后最大程度地推行母乳喂养，既降低早产相关并发症的发病率以及病情严重程度，还能增进医护人员与家长之间的情感互动，可通过母乳喂养减轻早产儿的病痛、降低早产儿家庭的经济负担，并从长远上使所有医疗系统都能从早产儿母乳喂养上获益。

5.婴儿死亡和生产力损失

早产不仅直接造成35%的新生儿死亡，早产相关并发症也可导致新生儿死亡，如NEC和败血症。新生儿猝死综合征在早产儿中的发生率要高于足月儿。

虽然婴儿死亡几乎没有直接医疗费用，但是一个婴儿的死亡对于任意一个社会都意味着生产力的损失。降低婴儿死亡率可转化为增加社会生产力，即可能为社会创造更高收益和财富。以英国为例，每个工人的社会价值约为54万~75万英镑，早产儿母乳喂养可降低患NEC、败血症和猝死的数量，使早产儿1岁以内死亡率减少4‰~6‰。如果所有早产儿用纯母乳喂养，可挽救238个早产儿，这相当于每年增加1.53亿的社会财富。

在医疗经济学评价中，质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）被广泛用于评价医疗措施的治疗效果，以预期效用（expected utility，EU）增加（或损失）来评估某项治疗或干预产生的健康结果。QALY中健康效用值得分范围为0~1，0代表死亡，1代表完全健康（见彩图1-3-1）。QALY提供一个通用的度量方法，便于不同医疗方式疗效之间的比较。在经济模型中，某种治疗所增加的QALY等于不同健康状态的生命质量权重乘以在那种状态下生存年数，每个QALY相当于在完全健康状态下1年。

早产并发症会影响早产儿生活质量和寿命，也会影响到长期并发症，如冠状动脉心脏病、糖尿病和其他疾病。母乳喂养能降低早产并发症发生率，也具有改善早产儿QALY的潜能。图1-3-1显示在一个中度残疾早产儿的整个生命过程中生命质量的损失，两条曲线间的面积（灰色区域）表示由于中度残疾而损失的QALY。

由上述方法计算所得，母乳喂养早产儿在其整个生命过程中预计比人工喂养的早产儿增加超过0.2 QALY（图1-3-2）。英国国家临床评价研究所认为一项医疗措施如投入不超过20 000英镑可增加一个QALY即认为具有经济价值，对早产儿母乳喂养来说，投资4 000英镑实现0.2 QALY的提升是值得的。换句话说，对英格兰和威尔士而言，投资1.377亿英镑推动人工喂养的早产儿群体（65%）获得母乳的保护具有经济效益。

6.母乳喂养能节约医疗花费、维持生命质量和生产力

母乳喂养能够在极大程度上改善早产儿一生的健康结局，降低早产儿死亡率、减少护理成本、提高社会生产力、提高生活质量。这些结局的改善体现了早产儿母乳喂养给医疗保健系统中所有的利益相关方（政府、医疗和社会保险机构、医院、病人家属和整个社会）提供的健康经济价值。

对于每一个母乳喂养的早产儿，通过降低相关疾病风险能节省905英镑的直接医疗成本，通过降低死亡率能够获得2 969英镑的收益，改善生存质量QALY价值4 000英镑的投资（图1-3-3），总价值达到7 874英镑。如果将英格兰和威尔士早产儿母乳喂养率提高到100%，将共产生13 770万英镑的医疗经济价值（图1-3-4）。

四、早产儿母乳喂养支持所涉及的相关费用

为保障早产母亲在母婴分离条件下能够足量泌乳，NICU应提供有效的母乳喂养支持，其中包括母乳喂养专职人员；母乳喂养门诊、采奶室或母乳管理中心等相关设施；也包括医院级吸乳器、吸乳配件、食品级储奶容器、母乳专用冰箱等必要设备。Jegier的研究分析了母亲的泌乳支持成本，主要包括吸乳器租赁费用、吸乳配件购置和母亲的机会成本等，结果显示每100ml母乳的平均费用在2.60~6.18美元，其中占比最大的是母亲的时间成本（吸乳时间）。因此提高母亲吸乳效率，有助于降低成本。如医院或NICU能提供医院级电动吸乳器、吸乳配件和储奶容器，则降低亲母母乳获得100ml/d的支持成本。同时还发现不同泌乳量时的母乳喂养成本差异较大，当母亲的泌乳量< 100ml/d时的中位成本是7.93美元/100ml，而当泌乳量> 700ml/d后的成本为0.51美元/100ml。因此，应在产后初期提供泌乳支持，鼓励早产儿母亲坚持吸乳。研究显示对于吸乳量≥ 400ml/d的母亲，医疗机构的相关支出会在吸乳4天后低于应用捐献母乳的支出，在吸乳10天后低于配方奶的支出。

（李正红）

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