第三节　医院感染管理进展与展望

医院感染已成为影响患者安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。

随着医疗技术不断发展，医院感染预防与控制面临着更多的持久战，大量介入性诊断、治疗技术普遍应用于临床，放射治疗、化学治疗以及抗菌药物广泛应用，加之疾病谱的变化和人口老龄化程度的不断加深，使得医院感染在传染源、传播途径和易感人群等方面都发生了很大变化。在病原学方面，医院感染病原体的复杂性、多样性及其新的演变趋势给医院感染管理和临床诊疗工作提出了许多新的课题，原已被控制的一些传染病存在死灰复燃、卷土重来的可能，不能掉以轻心；同时，新的传染病陆续出现，在我国已经发现十余种新发传染病，如莱姆病、SARS、人禽流感、诺如病毒引起的腹泻、甲型H1N1流感以及目前正在全球传播的2019新型冠状病毒感染等。随着病原体的变异和抗菌药物的推陈出新，导致了微生物的耐药性，并在医院内传播。目前，肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌和结核分枝杆菌对许多曾经有效的抗菌药物耐药，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（vancomycin resistant staphylococcus aureus，VRSA）及多重耐药菌株不断增加，如多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等。在感染宿主方面，由慢性非传染性疾病患者、老年人口以及儿童构成的易感人群队伍在迅速增加。医院感染的问题愈来愈突出，管理的难度逐步加大，对医院感染管理和专业人员的专业技术水平提出了更高要求。

在过去的几十年中，许多发达国家已将医院感染管理作为一门专业，针对在医疗、护理、检验活动过程中不断出现的感染情况，研究分析导致医院感染的各种危险因素，运用有关的理论和方法，总结医院感染发生规律，并为减少医院感染和降低医院感染入侵人体的危险性实施有组织、有计划的预防和控制措施。我国有组织地开展医院感染和管理工作起始于1986年，虽然起步较晚，但三十余年来我国医院感染管理在组织建设、建章立制、监测监督、学术研究和交流、专业人员培训方面都取得了迅速发展，使我国医院感染管理工作步入规范化管理轨道。但是，目前我国医院感染管理工作仍然存在许多问题，主要表现在部分医院没有明确和落实对预防和控制医院感染、保证患者安全应负有的责任，而是一味追求高精诊疗技术的发展，忽视感染预防措施的同步实施；部分医院对医院感染预防与控制工作重视不够，认为该项工作“只花钱不挣钱”，在人力、物力、财力方面投入不足或者根本不投入，特别是医院在侵入性诊疗器械的消毒灭菌、医务人员手卫生等基础性工作方面存在着诸多隐患；各级卫生行政部门对医院的监管力度不够，存在着对医院的问题、隐患失察，以及发现问题未予坚决纠正的问题；医院感染管理专业人员的知识水平和技术能力需要提高，医务人员预防和控制医院感染的意识需要增强等。

另外，随着生活水平的提高，卫生健康知识的丰富，对医院感染防控要求也日益升高。同时，人口老龄化，人员流动大幅增长且范围广、速度快，有利于疾病的传播和感染的发生，对医院感染的预防与控制提出了新的挑战，人类对医院感染的预防与控制也因此有了许多新的进步。

一、医院感染的新发展与新理念

（一）现代医学模式更加重视疾病的预防

现代医学模式已由单纯生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，从而使医院的医疗服务由个体扩大到群体，由生理扩大到心理，由单纯医疗服务扩大到预防、医疗、保健、康复等有机结合的综合医疗服务。医疗模式从医疗救治向预防转变，也促进了医院感染预防与控制的发展，但我们也要看到，医院感染管理具有复杂性和艰巨性。同时，随着人们生活水平提高，法律意识增强，对疾病知识的掌握、对治疗方法的了解、对医院运作模式的熟悉和对自身的关爱程度的提高，促使患者和家属对医疗过程与医疗安全也会越来越关注，医院感染问题也会越来越受到医务人员、患者、患者家属和全社会的重视，医院感染需要将监测与预防的关口前移，需要对住院患者全过程监督，需要与社区医疗体系进行联合预防耐药菌的播散。

（二）医院感染定义在内涵上有扩展的趋势

在概述中有关医院感染定义中，我们讲到了引入医疗相关感染的概念，它包括了一切与医院或医疗活动相关的感染，不局限于医院内感染，也包括社区感染，不再强调“医院获得”。因为，医院感染与社区感染的界线有时并不十分清晰，且不少发病机制、诊治和预防控制具有共性。因此，近年来，国外趋向用范围更广的“感染控制”概念，而不是“医院感染控制”，这也是新的提法。

（三）医院感染专职人员向感染预防专家转变

医院感染管理部门是一个兼有业务职能和管理职能的科室，要求专职人员既要有感染防控的业务能力，还要具备一定的管理能力。

在业务上，努力成为感染预防专家（infection preventionist，IP）。做感控（感染控制）人易，做感控行家难，原因是感染管理的实现需要交叉学科知识，涉及学科知识多，感染防控新理论、新技术及新标准、规范等不断涌现，只有充分掌握和不断更新自己的知识和技能，才能更好地指导临床；掌握应用循证医学理论和风险管理理论，筛选有效的感染预防方法，制订与实施感染预防控制计划项目，增加培训医务人员和患者的能力，将感染预防关口前移。重视感染防控过程和结果监控结合，努力使自己成为受人尊重的感染防控的“杂家”。

在管理上，努力学习现代的管理知识，学会开发领导和与人沟通的技巧，树立科学发展、以患者为中心和“医院不能给患者带来伤害”的理念，应深入理解和提倡医院感染零宽容（zero tolerance）。准确掌握医院感染管理方面的法律法规，树立依法管理，科学防控的思想，才能在工作中得心应手。还应将管理学知识融入医院感染预防与控制，如将持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）、ISO 9001质量体系等应用到医院感染管理中，会收到事半功倍的效果。将医院感染管理与医院发展建设挂钩，建立良好的医院感染管理质量评价体系与指标，定期反馈和公布感染信息。与医院文化建设挂钩，提倡团队精神，引导临床医务人员在医院文化建设中构建自己的未来，规划自己职业生涯，运用自己专业知识和综合素质使自己成为感染防控工作流程中的成功者。与其他成员保持良好的沟通与协调，关注工作细节，最大限度地调动自己的积极性、主动性和创造性，高效率地完成自己的工作，充满自信和快乐地为降低医院感染率、确保医患安全贡献力量。医院感染管理感染的发生原因多，途径复杂，涉及人员面广，感控人员少，需要与医院管理部门及临床科室人员相互协调与配合，才能做好感染控制工作，多学科诊疗团队（multi-disciplinary team，MDT）应在感染管理有很好的应用。在工作中，树立服务与保障意识，采取换位思维，主动与临床科室沟通，建立彼此间的信任关系，转变感控人员就是去检查的、去扣分的错误认识，积极了解科室开展新技术新业务的情况，协助解决具体问题，通过每一次感染事件的处理和防控督导，结交一批临床朋友，使科室从不欢迎感控人员来，转变到问一下感控人员这样做行不行，最后到请感控人员来帮忙的良性循环。

（四）医院建筑学方面融入感染预防的理念

根据环境卫生学和感染预防的隔离传染源的要求，在医院建筑新建改建中，按照医院感染预防与控制流程进行设计和改造，正如《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第六版）》的要求，医疗机构降低拆除、建设、装修场所的感染风险。在计划拆除、建筑或装修时，医疗机构使用风险标准，包括装修或建筑对空气质量的影响要求、感染控制、公用设施的需求、噪声、振动和紧急情况处理程序等。有的医院在医疗用房的新建、改建的设计阶段，要求医院感染控制专家参与其中。有的地区对消毒供应室、内镜中心、手术室、骨髓移植病房等感染风险高的部门均有明确建设布局要符合医院感染防控要求。特别是2019年以来的新型冠状病毒感染疫情暴发以来，此意识更加深入到医院的各个方面，形成了制度化的行动。

（五）感染控制的“零宽容”理念

“零宽容”是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。每一个医务人员，特别是医院感染管理专职人员应该有追求可预防感染的“零宽容”目标的愿望。“零宽容”是一个目标、方向、承诺、态度、文化。“零宽容”不仅意味着降低“感染率”，更在于尽可能避免每个可预防感染案例的发生，意味着发生了可预防的感染案例，不再是“可接受”，仅仅低于国家平均感染水平并不足够好；“零宽容”并不意味着惩罚那些发生了无法预防的医院感染的医疗机构或感染控制人员，并不意味着惩罚那些因条件所限而无法遵从感染控制措施的医疗团队。

（六）医疗安全与职业暴露与防护受到重视

患者和医务人员的安全成为全球关注的重点。医院感染影响医疗质量，直接影响到患者的安全，患者安全是世界各国所面临的共同问题，患者安全国际联盟提出了21世纪医疗系统质量改进的目标：安全（safe）、有效（effective）、以患者为中心（patient-centered）、及时（timely）、效率（efficient）、公平（equitable）。“安全”是医疗质量的首要问题和最基本的要求。2005—2006年“全球患者安全挑战”以“清洁保健，增进安全”为主题，其目的在于加强会员国对处理卫生保健相关感染问题的承诺，为实现这一目标，该行动在开展血液安全、注射和免疫接种安全、临床操作安全、安全饮水、卫生设施和废弃物处理行动的同时，推出新制定的《WHO卫生保健中手部卫生准则（最新草案）》。

2007年底我国“全球患者安全倡议活动”启动仪式暨“医院感染与患者安全”会议上，原卫生部黄洁夫副部长在会上宣读《卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安全》的声明，宣示我国加入“全球患者安全联盟倡议”。经过多年的努力，成效显著，保障患者安全已成为医院和医务人员的职责，保障医务人员的职业安全理念也被广大医务工作者接受，并付诸加强自身防护的行为中。

（七）手卫生更加受到重视和执行

随着国际上对手卫生的重视和研究，经手接触传播细菌是医院感染的最主要传播途径，约80%的感染是经手传播的，因此，手卫生成为了国际最关注的感控措施，洗手和手消毒被认为是预防医院感染最基本、最有效、最经济、最简单的预防措施，甚至提出了手卫生能够挽救生命。许多具体加强手卫生的措施，如手卫生设施设置在走廊，快速手消毒液、消毒湿巾、非接触式水龙头、干手用纸巾的广泛使用等。针对手卫生依从率的调查和督查，加入到医院感染督查中。新的《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2019）自2020年6月1日起施行，2009版同时废止。规范的宣传和执行，提高了我国医务人员对手卫生的重视程度和依从性，重视手部卫生正逐渐成为医务人员的意识和行动，影响医务人员医疗过程中的行为。同时，由于医务人员的广泛宣传和新型冠状病毒感染疫情防控的需要，“勤洗手，常通风，一米线，少聚集”等基础的感染防控措施，被社会大众广泛接受并形成行为自觉。

（八）关注医院感染与经济效益的关系

医院感染专职人员要使医院领导改变感染防控只投入、无产出的错误认识，了解医院感染管理与医院效益密切相关。据美国医院感染控制效果研究显示感染控制成本8亿美元/年，医院感染控制节约资金24亿美元/年，成本效益比为1：3。医院感染暴发事件的发生，给医院造成的名誉损失和经济损失是显而易见的，但散发病例所造成的损失也逐渐清晰起来，美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心从2008年10月开始，拒绝支付部分医院感染造成的费用支出，即在出院的患者中，如果出现导尿管相关尿路感染、中央导管相关血流感染、手术部位感染（如冠状动脉搭桥术后的纵隔炎）等所造成的费用被拒绝支付。目前，正在论证停止支付费用的部分，如全膝关节置换术后的手术感染、军团菌病、呼吸机相关肺炎、金黄色葡萄球菌脓毒症、艰难梭菌病等。这是迄今最具有冲击力的政策改变，也是医院感染与经济效益最直接的关联事例。医院不能收回为患者感染进行治疗的费用，就意味着医院自己来支付患者这方面的费用。这些政策对医院感染防控带来了巨大的冲击力，让医院领导和临床医务人员普遍感受压力，必将导致对医院感染预防与控制的真正重视，使预防医院感染转为自觉行动。目前，国家卫生健康委员会正在大力推行临床路径和按疾病诊断相关分组（DRG）付费的医保付费政策，各地经过几轮的医疗保险付费改革，我国医院已经面临患者部分感染治疗费用收不回来的问题。

二、医院感染监测和信息化技术利用

（一）医院感染监测方法的转变

我国于2009年公布的《医院感染监测规范》规定，新增的医院或未全面监测及小型医院，还是要进行2年的综合性监测。其后，有一段时间，医院感染监测从监测方式上由综合性监测向目标性监测转变，有的地区还明确取消综合性监测。主要原因是一段时间的综合监测医院已经让医院了解医院感染发病率本底与危险因素，全面综合性监测花费人力太大，减少了感染管理专职人员进行干预的时间，不同医院和科室的综合监测结果缺乏可比性，而目标性监测具有针对性，省时省力。目前开展的目标性监测主要有①ICU监测；②HAP监测；③外科手术部位感染监测；④细菌耐药性监测；⑤抗菌药物使用监测。开展目标性监测的优点：集中有限的资源用在高危部门监测；聚焦于已知有控制措施的医院感染监测；能确定有效的标准；灵活性，能结合其他策略进行监控；提高监测的效率；节省时间，使感控人员开展其他感控活动。目标性监测的缺点：收集的资料限于目标人群或危险因素，可能会遗漏非监测部门或人群的感染暴发。

由于医疗信息技术的飞速发展，医院感染监测方式又回到了目标性监测和全面综合性监测并举的态势。在医院感染综合监测方面，不仅应用信息技术实现对医疗全过程进行感染防控监测预警、干预和干预效果评估，而且避免了原来全面综合性监测花费人力大造成感控专职人员干预的时间减少的现象，还通过对数据采集的标准化，实现了不同医院和科室的综合监测结果比较。通过信息化也使得医院感染的目标性监测不仅保留了针对性强，解决重点问题，省时省力的特点，且提高了目标性监测效率和监测数据准确性。

（二）医院感染管理的信息化建设飞速发展

医院感染管理涉及多领域、多专业、多学科、多环节、多主体、多时段和多重目标。以往依靠临床科室人员手工填报的方式来获取各项监测数据费时、费力、效率低，还易出现漏报。此外医院感染管理专职人员数量有限，多采用回顾性调查方式获取相关数据，信息严重滞后，监测工作只能做到重点科室监测，而未实现全院监测，无法及时有效地进行医院感染预防与控制。加强医院感染信息化建设，不仅能够提高医院感染信息的及时性、加强与其他部门沟通的速率和感控工作的效率，提高医院感染预防与控制措施的实施效果，而且可以实现对住院患者全过程监控，如解放军总医院与杭州杏林信息科技有限公司联合研发的基于HIS医疗全过程医院感染实时监测预警系统（RT-NISS），能够从多个资源点对感染相关因素进行主动、连续和系统的监测分析，提示医院感染相关事件，简化目标性监测，分析抗菌药物合理应用及病原体的耐药性，提升了感染监控的效率和质量，密切感控人员与临床人员的沟通，也使感控人员对临床感染病例的及时干预得以实现。同时，国家和地区的医院感染监测网络、耐药菌监测系统相继建立，对提高我国医院感染监测的整体水平，起到了促进作用。

在感染控制方面，应用网上挂号、电话预约服务、电脑自助挂号机、气动物流传输系统、视频系统与门禁系统等，减少了患者在医院停留时间或来院次数，解决了患者家属探视时与患者相互沟通和了解患者病情的需要，从而减少被污染或感染的机会，避免了微生物的相互污染和传播，也可减缓医院中的耐药菌向社区扩散的速度，减少扩散的机会。

通过政府网站、综合新闻网站、医学相关网站和感染防控专业网站等，如中华人民共和国国家卫生健康委员会（www.nhc.gov.cn）、中国疾病预防控制中心（www.chinacdc.cn）、中国知网（www.cnki.com.cn）、中华医院感染学网站（zhyy.cbpt.cnki.net）中国医院感染网（www.yygr.cn）、上海国际医院感染控制论坛（bbs.sific.com.cn）和国外的感染相关网站，及时追踪和收集国内外医院感染信息和传染病疫情，新的预防控制措施，新的标准、规范，用以指导医院感染控制和传染病防控工作。利用远程医学网、各种云会议室和院内闭路电视、院内办公网，举办网络会议进行教育、授课和学术交流。充分利用医院内部网络、微信群、app、定期或不定期发布医院感染防控信息和传染病疫情及防治信息，为全院人员及时了解医院感染控制、传染病疫情及防控信息并为做好预防提供支持。

（三）微生物实验室在监测预警中的作用受到更大的重视

微生物实验室是把医院感染控制和研究工作引向深入的基础和前提，感染防控或流行病学调查效果取决于正确鉴定病原体的能力、快速分析致病菌的数据以及结果的通报；特别是在病原微生物的检验和耐药细菌的筛选等方面对临床感染控制的支持上。因此，感染管理专职人员应加强与临床微生物实验室的沟通和联系。大力支持和积极参与医院感染控制工作，也是临床微生物实验室责无旁贷的工作职责。感染管理科建立自己的实验室也是目前感染控制学科发展的一种趋势，有的医院将医院感染控制办公室设立于临床微生物科或将临床微生物室设立于医院感染控制科，以此加强感染管理与实验室之间的沟通与联系。

实验室人员所参与的感染控制工作：①正确鉴定医院感染中涉及的病原微生物；②医院内各种环境标本的细菌学监测；③精确进行抗菌药物敏感试验；④定期通报实验室数据；⑤对医务人员的医学微生物学知识的教育培训；⑥做好实验室内的感染管理与生物安全；⑦参加医院感染管理委员会及感控工作；⑧加强与临床医务人员及感染管理人员的协作沟通。

同时，近年来我国医院感染界开展了促进病原体检验标本送检标准化工作，从提高血标本送检率开始，进行了大量的尝试性工作，目前已由国家层面对抗菌药物治疗前送检提出了多种解决方案，并提出了质量控制指标进行考评，如抗菌药物治疗前病原学送检率，医院感染诊断相关病原学送检率等指标。

三、医院感染管理更加规范化、科学化、精细化

（一）医院感染管理制度建设走向规范化、科学化

2003年的SARS疫情，促使我国全社会关注疾病预防与控制工作，相继出台了一系列法律、法规、规范、指南和标准（参见本章第二节），每年会有3～5个医院感染方面的规范和标准出台或更新，标准的制定过程参考国外的法规与指南，借鉴以往的成功经验，以循证医学为基础，结合医院的实际情况，进行科学、严谨的调研论证，避免执行过程过于烦琐的现象，使制度制定过程更加科学合理，新的规范和标准的操作性、实用性更强。近年来，多项规范进行了重新修订。

卫生行政部门也加大制度执行的督查，各级医院在如何帮助医务人员更好地做好感控工作上下功夫，将感染防控过程和各种制度进行仔细分析分解，制定各种SOP，实行精细化管理，加大制度的执行力度；同时，采取持续改进的管理理念，采用PDCA循环方法，开展制度体系效能性评估，量化具体的考核机制，发现不足，及时修改，不断提高感控管理的质量和效率。

（二）行业内部管理得到了加强

各地相继成立了医院感染管理质量控制中心，在当地卫生行政部门的直接领导下，进行行业内部的管理与督导、检查工作；各地根据国家法规、指南和标准等确立了本地的医院感染管理质量考核评价实施细则，给医院感染管理者及医务人员指出了明晰的责任和检查标准，促进了医院感染管理知识的普及和防控措施的实施；同时，加强了地区内医院感染的监测工作，特别是近年来，各地开展的手术切口感染的目标监测。多中心同时开展大样本的调查，不仅掌握了各医院的基本情况，而且还进行了医院间的横向比较，提升了医院开展感染控制压力和动力。

（三）医院感染管理成为医院等级评审和医院管理质量考核评价中的重要内容

2008年的《医院管理评价指南》以及目前正在开展的医院等级评审内容中，医院感染管理也成为其重要内容之一，促使医院管理者提高了对医院感染管理工作的重视和支持。《三级医院评审标准（2022年版）》及《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》中，第一部分规定，发生重大医院感染事件，造成严重后果。属于前置要求中的1条，具有一票否决，延期一年评审。并在第二部分，医疗服务能力与质量安全监测数据中，将《医院感染管理医疗质量控制指标（2015年版）》13项指标全部纳入考核。同时，医院感染管理8条内容，也是第三部分现场检查部分的组成部分。另外，《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》也包含了多项医院感染管理的考核指标。

（四）医院感染监督与检查趋向量化、精细化

在医院感染管理督导检查过程中，督查的内容也在逐渐具体化，对制度的落实和防控措施是否实施向量化和精细化方向发展，如有本院特色的医院感染管理的规章制度；有独立的医院感染管理科，职责明确，配备的人员能满足开展工作的需要；开展了医院感染的监测，资料有分析、反馈；能根据监测发现问题的改进措施；医院感染的报告符合要求。

（五）医院感染培训增加了新的内容和观念

除了强调对感染管理专职人员和医务人员以及全院员工的感染预防与控制知识培训外，增加对患者、陪住家属、探视人员、医院后勤人员的培训，采用宣传栏、科普书、张贴画、知识卡和入院须知等多种形式，对他们进行预防和控制医院感染的宣传教育，增强其清洁、卫生观念，使之配合落实医院消毒隔离制度、探视及陪住制度，规范他们在医院的行为。更为重要的是，使患者及家属了解了医院感染防控措施和做法，可以督促和监督医护人员，可以提升医务人员的执行力，落实医院感染预防与控制措施。

（六）加强了管理者的责任和医院感染事件的问责

医院感染监测、控制、管理水平是衡量一个医院管理水平、技术水平和整体形象的标志，医院感染的发生，特别是医院感染暴发事件的发生会给医院带来严重的后果，甚至造成患者和家属的生命、财产损失巨大，影响医院在社会的形象和信誉，会造成大量患者流失，经济赔付数额巨大，因此，国家规定了医院管理者的医院法人是医院感染的第一负责人。2008年以来，卫生部对公布的医院感染暴发事件均进行了问责，发生医院感染暴发的医院，医院院长、副院长、护理部主任等医院领导均被问责，近年来，暴发事件当地政府及卫生行政部门的相关官员也被问责。

四、建立健全医疗机构一把手负责制和每月研究机制

医疗机构的主要负责人是本机构感控工作的第一责任人，要对感控工作予以高度重视，全面掌握本机构感控工作各项情况，强化各项制度落实，持续提高管理水平。各医疗机构要将感控工作纳入领导班子重要议事日程，每月至少组织召开一次感控工作专题会，认真听取工作汇报，及时研究解决实际问题。

主任、医务处（科）长，到发生暴发感染事件的科室领导、护士长，感染管理科主任和具体医务人员均被撤职、免职或受到其他处分，在医院管理者中造成了极大的震撼，也促使他们更加关注医院感染的预防与控制。近年来，感染事件责任问责逐渐升级。2017年浙江HIV暴发事件，技术责任人被判处有期徒刑2.5年。2019年广东新生儿埃可病毒感染暴发事件和江苏血液透析丙型肝炎感染事件，开启了卫生行政部门官员及政府领导的问责。2021年河南郑州新型冠状病毒肺炎定点医院暴发疫情，对医院管理者和感染管理科负责人进行了责任调查和留置处理。

国务院应对新型冠状病毒感染疫情联防联控医疗救治组于2021年8月颁发《关于进一步完善医疗机构感染预防与控制工作机制的通知》，文件要求建立健全追责问责机制。各级卫生健康行政部门要充分认识感控工作的复杂性、艰巨性、长期性以及发生医疗机构内感染后果的严重性，坚决克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态，进一步强化对辖区内医疗机构的监管职责，健全感控工作追责问责机制。对因责任不落实，整改不到位，发生医疗机构内感染的医疗机构，要直接追究一把手责任，并对有关责任人依法依规予以严厉惩处。新型冠状疫情防控过程中，还出现了未按法规执行，即使未造成严重后果，也要追责的无后果问责机制。

五、加强合理使用抗菌药物管理和耐药菌的预防与控制

（一）加强合理使用抗菌药物管理

目前，抗菌药物不合理使用现象变得较为普遍，主要表现为预防用药太多、使用时间过长、用药档次过高、联合用药过多。抗菌药物合理使用是医院感染管理的难点和重点，抗菌药物不合理使用已造成了严重的危害，引起了耐药菌株不断增加、细菌变异、菌群失调、多重耐药菌株的出现等，给患者带来了很大的痛苦和经济负担，延长了住院时间，消耗了社会医疗资源。为此，国家出台了《抗菌药物临床应用指导原则》。

对抗菌药物实行分级管理。将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原体只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情如需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1d用量。

抗菌药物合理使用的管理，一方面应加大宣传教育力度，使各级医生了解抗菌药物不合理使用的危害；另一方面要制定合理使用抗菌药物规章制度，使临床医生了解抗菌药物合理使用的原则和方法，管理部门定期对临床科室进行考评，监测抗菌药物使用情况，及时分析、反馈存在的问题，提出改进措施。

在抗菌药物临床应用管理方面，提出以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；严格执行抗菌药物分级管理制度，明确指定了“特殊使用”的抗菌药物种类，包括①第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；②碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；③多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；④抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服液与注射剂）、伏立康唑（口服剂与注射剂）、两性霉素B含脂制剂等。同时规定，“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染专业或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1d用量，并做好相关病历记录。

（二）耐药菌及多重耐药菌更受关注

2008年，卫生部颁发关于加强耐药菌管理的文件，要求重视和加强耐药菌及多重耐药菌的医院感染管理，建立和完善对多重耐药菌的监测，包括MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等；预防和控制多重耐药菌的传播，加强医务人员的手卫生，严格实施隔离措施，切实遵守无菌技术操作规程，重视医院环境卫生管理，加强抗菌药物的合理应用和对医务人员的教育和培训，注重对医疗机构的监管。

加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立了抗菌药物临床应用预警机制，建立了全国医院细菌耐药监测网络，约900所医院参加。要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，并采取相应的干预措施：①对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员；②对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；③对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；④对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

国际上也提出了预防抗菌药物耐药的12项措施。在预防感染方面：①接种疫苗；②拔除导管。在有效的诊断和治疗过程中：①针对性病原治疗；②控制抗菌药物应用。在合理应用抗菌药物过程中：①应用当地资料；②专家会诊；③治疗感染，而非污染；④治疗感染，而非寄殖；⑤严格掌握万古霉素应用指征；⑥及时停用抗菌药物。在预防疾病传播方面：①隔离患者；②遏制经医务工作者的传播。

六、多学科诊疗模式应用于感染控制工作

多学科诊疗团队（multi-disciplinary team，MDT）通常由两个以上相关医学学科专家组成成员相对固定的工作组。MDT模式以患者为中心，通过整合多学科团队优势，提高医疗质量。医院感染管理直接关系医疗质量，是医院管理的重要工作之一。为及时发现医院感染管理中存在的问题，进而更好地控制医院感染暴发，引入MDT工作理念，多部门、多学科协作机制，应用于医院感染防控，可有效促进医院感染管理质量和防控能力的提高，减少医院感染暴发事件。目前有医院实施MDT管理模式，MDT管理模式对医院感染的管理和控制颇见成效，能有效降低院感发病率、漏报率、切口感染率、多重耐药菌的检出率等方面，还可以有效提升病原学送检率、医务人员和工勤人员的手卫生依从性，进而从根本上杜绝医院感染暴发的发生，从而让医院感染防控工作更加科学、规范、有效。

七、关注医院感染专职人员的能力建设

随着医院感染防控理论和技术的进步，感控人员能力也需要进一步强化、升级。2019年美国感染控制和流行病学专业协会（Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，APIC）重新更新了感控专业的胜任感控的能力模型（表2-1），还形成了APIC专业和实践标准（prodessional and practice standards，PPS），旨在明确感控专业人员需要具备的能力范围和职责，指导感控专业人员的发展，进一步加强患者安全。

2020年WHO颁布《感染预防与控制专业人员的核心能力》内容包括：

1.感染预防和控制项目管理与领导力。

2.医疗机构的环境。

3.基础微生物学。

4.抗菌药物耐药的预防。

5.医疗相关感染监测。

6.标准预防措施。

7.基于传播途径的预防措施。

8.医疗器械和设备的去污和再处理。

9.导管相关血流感染的预防。

10.导管相关尿路感染的预防。

11.手术部位感染的预防。

12.医院内肺炎的预防。

13.医院内感染暴发的预防和处置。

14.感染预防与控制的教育和培训。

15.质量与患者安全。

16.职业健康。

目前，感控关键要素超越了传统的医疗保健环境，我国感控专职人员的来源多样，大多为临床护理人员、公共卫生和预防医学专业新毕业人员，还有临床医学、检验医学、医院管理人员和其他人员，没有接受过医院感染的专门学习，有的大学和医院的感染预防与控制专业课程刚刚起步，专职人员接受的培训大多是短期的，与医院感染管理涉及多学科知识和要求不匹配，大多数专职人员是干中学，且人员不足，疲于应付。国外岗前培训最短半年，大多一年，因此，我国感控人员的能力建设还有许多方面需要改进，如感控人员的岗前培训内容及培训时间需要重新设计，公共卫生专业和预防医学专业人员到临床感染重点科室进行轮转。经验表明，参与抗菌药物的管理能够提升感染管理科的地位，但感控人员对抗菌药物及临床抗菌药物应用知识尚需要加强。2021年国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控医疗救治组先后下发了《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》，该通知提出6项要求。一是高度重视感控人员配备管理。要求各地要高度重视感控工作，全力支持医疗机构感控部门配备人员，不得以任何理由削减感控人员的数量。二是合理配备感控人员。要求医疗机构根据机构的级别类别以及是否为新型冠状病毒感染医疗救治定点医院，合理确定感控人员的配备形式和数量。三是优化感控人员专业结构。要求二级以上医疗机构配备专职感控人员时，应当充分考虑其专业结构，确保各项工作顺利开展。四是提高感控人员能力水平。要求各地加大感控人员的培训力度，专兼职感控人员均应当接受培训及考核，熟练掌握感控基本理论、知识和技能。五是落实感控人员职责。要求感控人员严格落实《医院感染管理办法》规定的职责，重点做好医疗机构内感染监测，感染暴发调查分析和报告，以及监督指导感控措施落实。六是关注感控人员职业发展和薪酬待遇。要求医疗机构关心关爱感控工作人员，为其开展工作提供必要的场地、设施设备，拓宽其职称晋升和职业发展渠道，提高薪酬待遇等。

八、医务人员的底线意识得到加强

1.做好感控工作是保障医疗质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。

2.进一步提高对院感防控重要性的认识，树立“三线”思维，即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”，是保证患者安全的“底线”，是依法执业的“红线”。

2021年国务院应对新型冠状病毒感染疫情联防联控医疗救治组先后下发了《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》和《关于进一步完善医疗机构感染预防与控制工作机制的通知》，意为不仅要加强医疗机构感控人员配备管理工作。同时强化建立医疗机构感控工作运行机制“四项机制”：一是建立健全专业团队年度评估机制；二是建立健全卫生健康行政部门每月抽查检查机制；三是建立健全医疗机构一把手负责制和每月研究机制；四是建立健全追责问责机制。

总之，医院感染防控是一项系统工程，关键要领导重视，医护人员认真负责，广泛开展教育、培训，制定制度去约束影响医护人员及其他职工的行为。不同医院由于患者构成、环境、医护人员行为、治疗、可利用资源不同而需要不同的感染监控措施。医院感染监控措施的评估，要根据医院的需要而定，较大医院所采取的一些医院感染监控措施，在方法和程序上并非金标准，只是针对某些问题制定的，并未经过严格的评价。因此，需要医院感染管理专职人员对本院的医院感染防控措施有一个持续改进的过程，提高医务人员和自身的执行力，确保医患安全和医疗质量。

（朱士俊　索继江　孙　丹　陈元宾）